Rejestracja nowego Klienta

Email: *

Hasło: *

Powtórz hasło: *

Numer tel.: *

Imię: *

Nazwisko: *

NIP:

Nazwa firmy:

Ulica i nr domu: *

Kod pocztowy: *

Miejscowość: *

Państwo:

Data urodzenia: *

Uwaga: Błędne dane osobowe uniemożliwiają realizację badań laboratoryjnych oferowanych przez Uniwersyteckie Centrum Medyczne

Nr PESEL: *

Płeć *

kobieta mężczyzna

Polecający:

Host oraz IP komputera: ec2-18-205-56-209.compute-1.amazonaws.com
18.205.56.209

* Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem i Polityką prywatności Sklepu internetowego oraz akceptuję ich postanowienia.
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z korzystaniem ze Sklepu internetowego w zgodzie i według zasad określonych w Polityce prywatności przez: Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk. Wiem, że w każdej chwili mogę odwołać zgodę.
Zapisuję się do newslettera, aby otrzymywać drogą elektroniczną na wskazany adres e-mail informacje o promocjach i zniżkach od: Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk.

*) Pola oznaczone gwiazdką są wymagane. Pola oznaczone gwiazdką są wymagane. Zaznacz wszystkie wymagane